Un paciente hipoxémico lleva una hora en VMNI. Los números están «más o menos» y tienes que decidir si sigues o llamas al intensivista. En un estudio de 807 pacientes, el 87 % de los que superaban 5 puntos en un score de cinco datos terminó intubado. Entre los que no lo superaban, el 18 %.
Ese score se llama HACOR. Lo interesante no es el número: es que te obliga a mirar, a la misma hora, cinco cosas que casi siempre miramos por separado. Esto es lo que dice el estudio original, cuánto acierta de verdad y dónde no hay que fiarse de él.
¿Cuántos fracasan, y cómo lo sabes a tiempo?
La VMNI en insuficiencia respiratoria hipoxémica fracasa entre 25 y 59 % de las veces, según los estudios que cita Duan en su introducción. Quienes fracasan se parecen en lo que ya sabes: más taquicardia, menos pH, menos Glasgow, peor oxigenación y más frecuencia respiratoria. El problema es que cada una de esas variables, sola, predice mal.
Duan y su equipo, en Chongqing, se hicieron la pregunta obvia: ¿y si las sumamos?
Qué es el score HACOR
Son las iniciales de cinco variables: Heart rate, Acidosis, Consciousness, Oxygenation y Respiratory rate. Se mide a la hora de VMNI y va de 0 a 25 puntos: a más puntos, más riesgo de fracaso.
| Variable | Rango → puntos |
|---|---|
| H · Frecuencia cardiaca (lpm) | ≤120 → 0 · >120 → 1 |
| A · pH | ≥7,35 → 0 · 7,30–7,34 → 2 · 7,25–7,29 → 3 · <7,25 → 4 |
| C · Glasgow | 15 → 0 · 13–14 → 2 · 11–12 → 5 · ≤10 → 10 |
| O · PaFi (mmHg) | >200 → 0 · 176–200 → 2 · 151–175 → 3 · 126–150 → 4 · 101–125 → 5 · ≤100 → 6 |
| R · Frecuencia respiratoria (rpm) | ≤30 → 0 · 31–35 → 1 · 36–40 → 2 · 41–45 → 3 · >45 → 4 |
La tabla de puntos está en el material suplementario del estudio, no en el texto principal.
El Glasgow aporta hasta 10 de los 25 puntos. Un paciente que se adormece suma mucho más rápido que uno que solo está taquicárdico. Si quieres un número que se mueva, mira la conciencia.
Cómo se hizo el estudio
- Observacional y prospectivo, en la UCI respiratoria de un hospital universitario de Chongqing (China).
- 449 pacientes de prueba (junio 2011 a junio 2014) para construir el score y 358 de validación (julio 2014 a junio 2016) para confirmarlo.
- Excluyeron EPOC, órdenes de no intubar, intubación de emergencia e intolerancia a la VMNI.
- Fracaso de VMNI = necesidad de intubar: paro, no mantener PaFi sobre 100, coma o convulsiones, secreciones abundantes, disnea sin corregir o fatiga muscular, o inestabilidad hemodinámica sin respuesta.
- El fracaso fue de 47,8 % en la cohorte de prueba y de 39,4 % en la de validación.
Cómo rindió a la hora de VMNI
Con un corte de más de 5 puntos, el área bajo la curva fue de 0,88 en la cohorte de prueba y de 0,91 en la de validación.
| Métrica (HACOR > 5 a la hora 1) | Cohorte de prueba (449) | Cohorte de validación (358) |
|---|---|---|
| Área bajo la curva | 0,88 | 0,91 |
| Sensibilidad | 72,6 % | 75,9 % |
| Especificidad | 90,2 % | 92,6 % |
| Valor predictivo positivo | 87,2 % | 87,0 % |
| Valor predictivo negativo | 78,1 % | 85,5 % |
| Exactitud diagnóstica | 81,8 % | 86,0 % |
Fíjate en la otra cara de la moneda: casi 1 de cada 5 pacientes con HACOR ≤ 5 igual fracasó. Un score bajo no te deja tranquilo, solo baja la probabilidad.
La exactitud se mantuvo sobre 80 % a las 1, 12, 24 y 48 horas, y entre 82 y 86 % según la edad y la gravedad (APACHE II). Por diagnóstico varió: 83,8 % en neumonía, 80,7 % en cáncer pulmonar, 78,5 % en SDRA, 88,7 % en embolia pulmonar y 94,3 % en insuficiencia cardiaca, estas dos últimas con muy pocos pacientes.
El score tiene que bajar
Más allá del corte, lo que más enseña es la trayectoria. En la cohorte de prueba, el HACOR de los pacientes en que la VMNI funcionó bajó de 4,5 al inicio a 2,5 a la hora. En los que fracasaron se quedó donde estaba, y siguió ahí a las 12, 24 y 48 horas. Justo antes de intubar, promediaban 11,8.
Por eso los autores proponen usarlo también para saber si la VMNI está funcionando, no solo al empezar: si a la hora el número no baja, el paciente te está avisando.
¿Intubar antes cambia algo?
Entre los 263 pacientes que fracasaron con HACOR > 5 a la hora, los 88 intubados dentro de las primeras 12 horas tuvieron una mortalidad hospitalaria de 66 % (58 de 88). Los 175 intubados después, de 79 % (138 de 175), p = 0,03. La mediana hasta la intubación fue de 5 horas contra 53. El OR ajustado de morir con intubación temprana fue 0,52 (IC 95 %: 0,27–0,99).
Antes de citarlo en una reunión de turno: es un análisis secundario de un estudio observacional. Los pacientes intubados antes estaban peores (HACOR de 11,4 a la hora, contra 8,8), y aun así murieron menos. Es sugerente, pero no prueba que intubar temprano salve vidas. Los propios autores piden ensayos aleatorizados.
Lo que el estudio no dice
- Una sola UCI. Todo salió de un centro respiratorio de China.
- Sin EPOC. Si tu paciente es un EPOC hipercápnico, este score no se construyó para él.
- Subgrupos pequeños. En embolia pulmonar e insuficiencia cardiaca, las cifras descansan en muy pocos pacientes.
- Pide gasometría. El pH y la PaFi dependen de un gas arterial.
- Ya hay una versión actualizada. En 2022, el mismo grupo publicó un HACOR actualizado en 18 hospitales de China y Turquía, porque el original no considera datos basales: le sumaron neumonía, edema pulmonar cardiogénico, SDRA pulmonar, inmunosupresión, shock séptico y SOFA. A la hora o dos de VMNI, en la validación externa, el AUC fue de 0,71 con el HACOR original y de 0,78 con el actualizado.
¿Cambia algo en la práctica?
Si ya reevalúas al paciente a la hora y no te quedas esperando a que «se vea peor», el HACOR no cambia lo que haces. Lo que sí hace es:
- Darle estructura a esa reevaluación: cinco datos, siempre los mismos.
- Ponerle un número que puedes comunicar al equipo y repetir a las 12 y 24 horas.
- Recordarte qué pesa más: el Glasgow y el pH.
Y lo que no es: un HACOR > 5 no es una orden de intubar. Es un motivo para llamar, reevaluar la indicación y no postergar si no hay respuesta. Un HACOR ≤ 5 tampoco es una garantía.
¿Y si está en cánula de alto flujo? El índice ROX
El HACOR se desarrolló en VMNI. Para la cánula nasal de alto flujo el índice es otro: ROX = (SpO₂ / FiO₂) ÷ frecuencia respiratoria.
En la cohorte de validación de Roca y colaboradores (2019), con 191 pacientes con neumonía e insuficiencia respiratoria hipoxémica, de los cuales 68 (35,6 %) terminaron intubados, los puntos de corte fueron:
- ROX ≥ 4,88 a las 2, 6 o 12 horas: menor riesgo de intubación.
- ROX < 2,85 a las 2 h, < 3,47 a las 6 h o < 3,85 a las 12 h: mayor riesgo de fracaso.
Ojo: se validó en neumonía. Fuera de ella, úsalo como tendencia.
El score no decide por ti. Pero te obliga a decidir con cinco datos en la mano, y no con una corazonada.
Herramienta de apoyo a la decisión clínica: no reemplaza el juicio del equipo tratante.
El HACOR y el resto de los criterios de fracaso los trabajamos con casos clínicos en el curso de VMNI online.
Referencias
- Duan J, Han X, Bai L, Zhou L, Huang S. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 2017;43:192–199. doi.org/10.1007/s00134-016-4601-3
- Duan J, Chen L, Liu X, et al. An updated HACOR score for predicting the failure of noninvasive ventilation: a multicenter prospective observational study. Crit Care. 2022;26:196. doi.org/10.1186/s13054-022-04060-7
- Roca O, Caralt B, Messika J, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368–1376. doi.org/10.1164/rccm.201803-0589OC
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