Cómo aspirar secreciones (Guía AARC)

Aspiramos la TQT todos los turnos. Muchas veces por horario, con un chorrito de suero «para soltar», al 100% de oxígeno y metiendo la sonda hasta que choca. Casi todos aprendimos así. El problema es que la guía más reciente de la AARC dice otra cosa en varios de esos puntos.

Nos leímos la guía completa para que tengas lo importante en un solo lugar: qué recomienda, qué cambió respecto a la versión anterior y, sobre todo, qué tan sólida es la evidencia detrás de cada recomendación.

La guía en cuestión

Es la AARC Clinical Practice Guidelines: Artificial Airway Suctioning, publicada en Respiratory Care en febrero de 2022 y que actualiza la guía de 2010 [1]. Es una revisión sistemática que terminó incluyendo 84 estudios en neonatos, niños y adultos, y el comité armó las recomendaciones con una versión modificada del método RAND/UCLA, que combina evidencia con consenso de expertos.

Habla de vía aérea artificial, no solo del tubo endotraqueal: la aspiración por cánula de traqueostomía está dentro de su alcance. A la fecha sigue siendo la versión vigente en el listado de guías de la AARC.

Cuándo aspirar: por indicación, no por reloj

La guía identifica tres indicadores como los mejores para decidir aspirar en adultos y niños:

• Ruidos respiratorios a la auscultación sobre la tráquea.
• Secreciones visibles en la vía aérea artificial.
• Patrón dentado (sawtooth) en la curva de flujo del ventilador.

En neonatos, un aumento agudo de la resistencia de la vía aérea puede ser el indicador.

Presión, sonda y tiempo

Presión. La guía de 2010 no daba un número, por falta de datos. La de 2022 sí lo pone: bajo –200 mmHg en adultos y bajo –120 mmHg en niños y neonatos. La recomendación que obtuvo el puntaje más alto del comité en este tema no es el número, sino la instrucción de ajustar la presión lo más baja posible mientras sea efectiva. Esa es la que conviene recordar.

Calibre de la sonda. Menos del 50% de la luz de la cánula en adultos y niños, y menos del 70% en neonatos. Como 1 Fr equivale a un tercio de milímetro, la cuenta rápida para que el diámetro de la sonda no pase la mitad del diámetro interno es: DI de la cánula en mm × 3 ÷ 2. Una cánula de 8 mm admite hasta una sonda de 12 Fr.

Tiempo. Lo más breve posible y nunca más de 15 segundos. No hay estudios que comparen duraciones distintas: esta recomendación sale de la experiencia del comité y de las guías previas.

Preoxigenar sí. Al 100%, no siempre

La guía recomienda preoxigenar antes de aspirar en adultos y niños. Lo que cambia es el cuánto: 100% de oxígeno no parece necesario en todos los pacientes, y subir la FiO₂ 0,2 sobre la basal puede ser suficiente. En neonatos no hay evidencia sobre preoxigenación.

Superficial es la regla

Ambas técnicas producen cambios fisiológicos parecidos. La profunda puede significar aspirar menos veces, pero se asocia a más trauma de la vía aérea. La guía recomienda la aspiración superficial de rutina, llegando hasta el largo de la cánula, y deja la profunda solo para cuando la superficial no es efectiva.

El suero de rutina, fuera

Esta es la costumbre más difícil de soltar. La guía concluye que el uso rutinario de suero fisiológico es innecesario y que, en general, se debería evitar. Entre los efectos adversos que menciona están la desaturación, la tos excesiva, el broncoespasmo, la taquicardia, la disnea, el aumento de la presión intracraneana y el arrastre del biofilm de la cánula hacia la vía aérea.

Hay un ensayo que encontró menos neumonía asociada a ventilación con suero, pero ningún otro estudio lo ha reproducido. Si alguna vez se usa, que sea de forma puntual y pensando en esos riesgos.

Abierta o cerrada, pero bien hecha

En adultos, el sistema abierto y el cerrado son igual de seguros y efectivos para retirar secreciones. En niños y neonatos las diferencias son mínimas, aunque la guía considera lógico preferir el cerrado. Si aspiras con sistema abierto, la recomendación es usar técnica estéril y hacer higiene de manos justo antes del procedimiento, además de al entrar y salir del box.

La guía en una tabla

El nivel indica de dónde sale cada recomendación: B es evidencia de estudios observacionales o de menor calidad, y C es la experiencia del comité. Ninguna llega a nivel A.

¿Cambia algo en la práctica?

Seamos honestos: la propia guía reconoce que la calidad de la evidencia es baja y que no justificaba grandes cambios respecto a 2010. Casi todo lo que recomienda ya estaba ahí.

Lo que sí se mueve son dos cosas concretas. Primero, ahora hay un techo de presión de succión que antes no existía. Segundo, la preoxigenación al 100% deja de ser obligatoria. Y hay algo que sigue siendo lo más importante, aunque no sea nuevo: si en tu unidad todavía se aspira por horario, con suero y con sonda profunda, la guía no respalda ninguna de esas tres prácticas.

Donde más pesa esto es en los pacientes que peor toleran la aspiración: el hipoxémico, el neurocrítico y el que responde con arritmias o hipotensión. Ahí cada segundo, cada mmHg y cada pasada de sonda cuentan.

Y ya que estás ahí, revisa el cuff

La guía de la AARC no habla del cuff, pero es imposible aspirar una TQT sin pensar en él. El rango que se recomienda de forma habitual es de 20 a 30 cmH₂O [2, 3]. Bajo 20, aumenta el riesgo de que las secreciones faríngeas pasen alrededor del cuff. Sobre 30, se compromete la perfusión de la mucosa traqueal. Y se mide con manómetro: estimarlo apretando el balón piloto no es confiable.

La costumbre no es evidencia.

Referencias

1. Blakeman TC, Scott JB, Yoder MA, Capellari E, Strickland SL. AARC Clinical Practice Guidelines: Artificial Airway Suctioning. Respir Care. 2022;67(2):258-271. doi:10.4187/respcare.09548. PDF
2. Factors associated with lack of tracheal sealing by a cuff inflated to more than 30 cmH2O during mechanical ventilation: A cross-sectional study. PMC10025741
3. What is the Adequate Cuff Volume for Tracheostomy Tube? A Pilot Cadaver Study. Annals of Rehabilitation Medicine. Enlace